Cotação On-Line Seguro Automóvel

Nome/razão social
Est. cívil           Data Nascimento dd/mm/aaaa
Telefone DDD -   Fax -
E-mail
Cidade    CEP
Possui seguro Sim Não
Houve sinistro Sim Não
Qual seguradora
Bônus atual  Dia de vencimento do seguro dd/mm/aaaa
 
 
Dados do Veículo
Veículo
Ano/ Modelo /   2 Portas 4 Portas 0 km
Combustível
Possui anti-furto
 
Opcionais
ABS Ar condicionado Banco de couro Câmbio automático
Air bag Vidro elétrico Direção hidráulica Sem Opcionais
 
 
Quilometragem
 
Garagem em local fechado
 
Residência SimNão
Trabalho SimNão Não ultilízo  como meio de transporte para o trabalho
Faculdade/Escola SimNão Não ultilíizo como meio de transporte para a faculdade/Escola
 
Cidade onde trabalha
Ultiliza pra visitar clientes e fornecedores: Sim Não
Principal Condutor
Nome Estado Cívil Data de Nasc. Sexo Ano 1° habilitação
 
 

Relação do principal condutor com o segurado

 
Demais Condutores
 
Relacionar condutores que residam com o segurado
Nome Est.Cívil Data de Nasc. Sexo Dias de uso na semana
 
Possui filhos menores de 17 anos: Sim Não
Coberturas opcionais que deseja na cotação
   
Assistência 24 Horas Sim Não
Cobertura para Vidros Sim Não
Carro Reserva Sim Não Quantos dias
  Informações complementares
 
Como deseja receber a cotação

 

     
 
   
  FONE: (51)3212.0020